Auditor de boleta Isapre

La Ley 18.933 (Ley de Isapres, hoy DFL 1/2006 MINSAL) regula cuándo y cómo una Isapre puede modificar el precio del contrato. Las reglas básicas son tres: periodicidad anual, notificación previa y bandas de variación.

Periodicidad anual: la Isapre solo puede adecuar el precio base una vez al año, coincidiendo con el aniversario del contrato. Antes de completar 12 meses desde la firma o desde la última adecuación no procede un alza unilateral. Si tu boleta sube antes, hay incumplimiento de plazo.

Notificación previa: la Isapre debe notificar la adecuación con al menos tres meses de anticipación. La notificación debe ser por carta certificada o medio equivalente con acuse de recibo, indicando precio base actual, precio propuesto, fundamento técnico y opciones del cotizante (aceptar, cambiar de plan o desafiliarse). Sin notificación válida, el alza no es oponible.

Bandas de variación: la Superintendencia de Salud fija anualmente bandas máximas de variación. La Isapre no puede subir más allá de esa banda sin justificación técnica. Adicionalmente, el alza debe aplicarse de forma uniforme a todos los cotizantes del mismo plan; alzas selectivas son ilegales y configuran discriminación.

El precio mensual de un plan Isapre se compone de dos elementos: el precio base en UF y el factor multiplicador asignado a cada beneficiario según edad y sexo. El precio total es la suma del precio base por el factor del cotizante más los precios base por los factores de cada carga.

Hasta 2022 cada Isapre tenía su propia tabla de factores, lo que generó la demanda colectiva resuelta por la Corte Suprema. La sentencia obligó a unificar la tabla y devolver lo cobrado en exceso. La Ley 21.674 de 2024 implementó esa unificación: hoy existe una tabla única de factores publicada por la Superintendencia de Salud que aplica a todas las Isapres abiertas.

El factor cambia legítimamente cuando el cotizante o una carga cambia de tramo etario (por ejemplo al cumplir 60 años) o cuando la Superintendencia ajusta la tabla. Cualquier cambio del factor por otro motivo es alza encubierta. Para auditarlo, compara el factor que figura en tu contrato actual con el que la Superintendencia publica para tu edad y sexo.

Las Garantías Explícitas de Salud (GES, antes AUGE) son un conjunto de beneficios mínimos garantizados para una lista de patologías cubiertas por la Ley 19.966. Toda Isapre debe ofrecerlas obligatoriamente.

El precio GES puede estar incluido en el precio base del plan o cobrarse como ítem separado. Esa decisión queda definida en el contrato de salud que firmaste. Si dice "GES incluido", la boleta no debería tener cobro adicional por GES; si aparece, hay incumplimiento contractual y puedes reclamar la devolución retroactiva de esos montos.

Cuando el GES se cobra aparte, el precio máximo está regulado por la Superintendencia de Salud y se publica anualmente. Cobros sobre ese tope son ilegales. Adicionalmente, la cobertura efectiva de las patologías GES debe respetar los plazos máximos de atención y los topes de copago definidos en la ley. Si te derivaron fuera del prestador GES o te exigieron pagos sobre el tope, también procede reclamo.

1. Reúne la evidencia: contrato original, anexos de cambio de plan, cartas de adecuación recibidas, boletas de los últimos 12-36 meses, liquidaciones de sueldo donde se descontó la cotización. Cuanto más documentos, más sólido el reclamo.
2. Reclamo formal a la Isapre: envía una carta o correo electrónico al canal oficial pidiendo: 1) copia de las cartas de adecuación de los últimos 36 meses, 2) desglose detallado del cobro mensual actual, 3) justificación técnica del alza y 4) devolución de los montos cobrados en exceso si corresponde. La Isapre tiene 15 días corridos para responder.
3. Reclamo en la Superintendencia de Salud: si la Isapre no responde, responde fuera de plazo o la respuesta es insatisfactoria, el paso siguiente es la Superintendencia. Se hace en línea en supersalud.gob.cl o presencial. La Superintendencia media, fiscaliza y puede sancionar a la Isapre con multas y obligación de devolver montos.
4. Vía judicial: si los montos involucrados son significativos y los pasos anteriores no resolvieron, queda la demanda civil ordinaria por cumplimiento de contrato y devolución de lo pagado en exceso. El plazo de prescripción es de 5 años. La Corte Suprema ha sido especialmente activa en este tipo de casos en la última década.

El cambio Isapre → Fonasa es libre y sin plazos: puedes hacerlo cualquier mes firmando el Formulario Único de Notificación en tu Isapre o directamente en Fonasa. La cotización de salud sigue siendo el 7% obligatorio sobre tu renta imponible, pero pasa a financiar Fonasa en lugar del plan privado.

La conveniencia depende de tres factores: precio que pagas hoy en Isapre versus 7% que pagarías en Fonasa, las coberturas que efectivamente usas y el costo de tus prestadores habituales. Para muchas personas con planes Isapre caros y bajo uso de coberturas, Fonasa es más eficiente económicamente. Para quienes usan clínicas privadas con frecuencia, el cálculo cambia según el tramo Fonasa y la Modalidad de Libre Elección.

Para comparar caso a caso, usa la herramienta Fonasa vs Isapre que pondera precio, coberturas, prestadores y patrón de uso médico anual.

La Ley 21.674 estableció un mecanismo de devolución de los montos cobrados en exceso por aplicación de la tabla de factores antigua, según el fallo de la Corte Suprema. Cada Isapre debe presentar un plan de pago a la Superintendencia y devolver a sus afiliados en cuotas mensuales por hasta 13 años, con tasa de interés y reajuste UF.

Si te afilaste antes de 2020 y aún estás vigente o te desafiliaste recientemente, probablemente eres beneficiario. La Isapre debe notificarte el monto exacto y el plan de pago. Si no recibiste comunicación o el monto no coincide con lo que estimas, puedes solicitar revisión a la Isapre y, si no responde, reclamar a la Superintendencia. Adicionalmente, la ley creó un Plan Común de Salud para estandarizar coberturas mínimas, en implementación progresiva.